| 수납 기관명 | 주)중소기업경영지원상담센터 | 대표자명 | 성시훈 |
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| 사업장 주소 | 서울시 영등포구 국회대로36길 6-1, 2층 | ||
| 사업자등록번호 | 423-81-03117 | 자동이체 사유 | 경영지원 업무 수행 |
| 출금통장 기재내역 | 경영지원상담 | 수납 요금 | |
| 납부자 번호(고객번호) | 이체 시작 월 | 지정 출금일 |
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년
월
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매월 일
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| 신청인명 | 예금주와의 관계 | ||
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| 신청인 연락처 | 신청인 휴대번호 |
| 출금이체 결제수단 |
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| 예금주명 | 예금주 생년월일 (주민번호앞6자리) |
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| 은행명 | 사업자등록번호 | ||
| 계좌 번호 | 예금주 연락처 | ||
| 신청인 | 예금(카드)주 동의란 |
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